Note/L10N/KDQ/2.03/Books/povssblankaffidavit?
povssblankaffidavit † 
原文 †
I ......................................................hereby declare it is my wish and will to be known in future as ........................................................... I understand and accept that all assets and liabilities, debts and obligations relating to .......................................... will be carried forward to the new name and remain my responsibility.
Signed................................................(current name)
Signed.................................................(new name)
Approved................................................
訳文 †
私 ......................................................はここに、将来次の名の者として知られる事が自分の願望であり意思であると宣言する。
...........................................................
私は理解した上で、改名前のすべての資産と負債、債権債務を承継する。
.......................................... は新たな名に変わり、責任を維持することとなろう。
著名................................................(現在の名)
著名................................................(新しい名)
承認................................................
